步。 周灿看过重症医学科有的病人，瘦得就只剩下一具皮包骨，那才叫真的吓人。 “已经查过了。患者的体格检查数据，以及主诉，病史等信息全都记录在这上面。” 郑主任把病历本拿给周灿看。 患者入院查体，轻度消瘦，神智清醒，血压、呼吸、脉搏均正常。心肺无异常，腹部按压柔软，未触及明显包块。腹部移动性浊音，下肢无水肿。 有些严重腹泻患者，可能会出现腹部肌肉紧绷，或者腹部胀气，积液等等。 按压时，这一类患者的腹部多偏硬。 这位患者的腹部按压柔软，立刻就能排除不少病因。 周灿继续查看患者做过的检查。 在外院做的实验室检查包括血常规、尿常规、便常规、血生化检查。 查得还挺多的，不过患者的整体数据并未发现明显异常。 包括尿常规的糖、蛋白与镜检结果均正常。唯有比重较低，只有1.0004左右。 患者在它院做的大便常规，细菌培养，苏丹三染色皆阴性。 最终，这家大医院给出‘功能性腹泻’的诊断意见。 同时还因为患者临床表现多饮，多尿，低比重尿，怀疑患者有尿崩症。 说到尿崩症，它分为三种类型，中枢性尿崩、肾性尿崩、精神性多饮。 病人的临床表现存在低钾血症，血钾检测2.2—2.8之间。所以这家大医院给出的诊断结论为肾性尿崩？ 打个问号就是怀疑患者是低钾血症引起肾性尿崩的可能居大，但是接诊医生怕被打脸，也不敢百分百肯定。 所以打个问号，就是等待进一步查证的意思。 这家大医院对患者的24小时尿量做了一个统计，高达ml的尿量。 这是一个相当骇人的尿液量，一瓶矿泉水550ml，患者一天排出来的尿液可以装满20个矿泉水瓶。 为了查清患者低钾血症的原因，这家大医院对患者进行了钾平衡试验，并且让病人禁食了三天时间，每天静滴氯化钾3g。 第三天复查血钾、尿钾、粪钾，血k3.3mmol\/l。尿k14mmol\/天，粪k32mmol\/天。 一天是24小时。 正常人每天摄入钾100mmol，胃肠几乎能完全吸收摄入的钾。 肾脏是调节体内钾平衡的主要器官，大约有九成的钾都会从肾脏排出。 正常人的粪钾不足摄入量的一成。 这位患者明显超标了三倍有余，可以间接证明患者的肾功能不全。 低钾血症的原因也就那么几条，比如钾摄入不足，或者呕吐之类丢失过多，又或者钾离子从细胞外向细胞内转移了。 这位患者除了拉肚子，并没有呕吐症状，这一条就能首先排除。 然后患者的饮食也基本正常，钾摄入不足同样可以排除。 最后就只剩下第三种可能，钾离子从细胞外转移到了细胞内。 引起细胞内外钾平衡的原因最常见的有四种。 一，酸碱平衡。二，胰岛素。三，血醛固酮。四，交感神经活性。 这个病简直就是对人体内科学的一次大考，怪不得郑主任需要把周灿请过来帮忙。 他却不知道，周灿诊病厉害是厉害，但是医学功底远称不上渊博。 也就是这两年恶补了许多基础医学知识，这才能够在这个病例分析中勉强吃得消。 周灿为了查清患者出现细胞内外钾平衡的原因，他再次重新查看患者做过的多项检查数据。 经过层层排查，他最终诊断出患者应该是第一种情况，酸碱平衡因素引起的低钾血症。 更准确的说，应该是碱中毒。 【病理诊断+1.】 【你首次诊断出推理性极强的复杂病理机制，奖励病理诊断+100。】 这还是他第一次在没有诊断出最终的完整病因就获得病理诊断经验值与高额经验值奖励。 诊断这个病例，对周灿的好处也是非常大。 把他学的许多基础医学知识全给激活，拿出来在实践中运用。 “周医生查出点什么了吗？” 郑主任倒也不是催他，而是担心家属与患者被晾在一边的时间过久，心生不满。 多少得让家属看到医生们在努力诊治。 而不是在梦游。 “目前还只辨证出患者是因为碱中毒引起低钾血症，最终引起患者尿崩、腹泻的病因还要继续进行深入辨证和讨论才行。” 周灿交出了一些非常硬的干货。 “不愧是我们消化内科最年轻有为的医生，诊断能力之强实属罕见。这么快就查出了患者是碱中毒引起的低钾血症，厉害。我也是耗费了很多心血，费了老长时间才辨证到这一步。还是你们年轻人的心力厉害啊！” 郑洪涛禁不住感叹道。 “您过奖啦！既然我们俩人都辨证出患者是因为碱中毒引起的低钾血症，说明之前的辨证结论基本正确。只要查出碱中毒的原因，相信就能取得突破性的进展。” 周灿对于诊治这种超高难度的疾病充满了干劲。 就像攻城掠地，一点点把一座坚城攻破。 现在基本上已经破掉了敌城的一座卫城，接下来进一步查出碱中毒的原因，就相当于把主城的防御撕开了一道口子。 这个病也就找到了治疗的突破口。 黄亮别看已经是快要晋升主治的高年资住院医，但是在这种级别的诊治中使不上任何力气。 也就只有着在旁边默默听着的份。 “碱中毒时氢离子向细胞外转移，引起细胞内外电位差，钾离子被动向细胞内转移，这才导致低钾血症。有什么办法纠正碱中毒呢？” 周灿首先想的就是先治疗。 有些病因不可能一探到底，先治再查是医生们常用的临床治疗手段。 也可以称之为对症治疗。 就是我